Главная \ Препараты \ Фармаконадзор \ Ликопид 1 мг - форма сообщения о нежелательном явлении

Форма сообщения о нежелательном явлении по препарату Ликопид 1 мг

Бланк извещения о побочных эффектах препаратов

Если Вам стало известно о нежелательных явлениях, возникших в процессе применения препаратов компании Пептек, пожалуйста, заполните электронную форму:

* — поля, обязательные для заполнения

Контактная информация

Информация о пациенте

Информация о назначившем лечение

Лекарственный препарат, предположительно вызвавший нежелательное явление

Нежелательное явление, предположительно связанное с приемом препарата

Сопутствующая терапия в течение последних 3 месяцев (включая препараты и БАДы, которые Вы принимаете самостоятельно)

Перечислите сопутствующие заболевания